STJ: Recusa de cobertura por plano não gera dano moral automático

A 2ª seção do STJ fixou tese em recurso repetitivo para definir que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não gera automaticamente dano moral. Maioria do colegiado entendeu que a indenização depende da demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar abalo psicológico relevante ao beneficiário.

O julgamento ocorreu no Tema 1.365, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Ficou vencida quanto a tese apenas a ministra Daniela Teixeira.

Confira a tese fixada:

“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

Voto do relator

O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, reafirmou que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Segundo ele, a caracterização do dano exige a presença de circunstâncias adicionais que demonstrem efetivo abalo à esfera psicológica do beneficiário, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

No voto, destacou que a negativa de cobertura pode decorrer de diversos fatores, como dúvidas interpretativas sobre cláusulas contratuais, mudanças regulatórias ou oscilações jurisprudenciais, o que exige análise do contexto concreto de cada caso. Assim, a existência de dano moral deve considerar elementos como agravamento do estado de saúde do paciente ou impacto relevante em sua condição psicológica.

Aplicando esse entendimento ao caso concreto, concluiu que as instâncias ordinárias presumiram o dano moral apenas a partir da interrupção do tratamento após descredenciamento da instituição de saúde, sem comprovação de circunstâncias adicionais que justificassem a indenização.

Voto-vista

A ministra Nancy Andrighi, em voto-vista, acompanhou o relator quanto ao resultado, mas sugeriu ajuste na redação da tese. Ela destacou que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera automaticamente dano moral, sendo necessário demonstrar circunstâncias adicionais que evidenciem efetivo abalo aos direitos da personalidade do beneficiário.

Segundo a ministra, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que o dano moral pode ser presumido apenas em situações específicas, como recusa em casos de urgência ou emergência, agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento ou quando se trata de paciente em condição de hipervulnerabilidade.

No caso concreto, entendeu que essas circunstâncias estavam presentes, pois a beneficiária era criança com deficiência, razão pela qual manteve a condenação por danos morais.

Divergência na tese

A ministra Daniela Teixeira divergiu quanto à redação da tese proposta, especialmente em relação ao uso da expressão “recusa indevida”. Para ela, quando a negativa de cobertura é reconhecida como indevida, significa que houve ilegalidade por parte do plano de saúde, já que o beneficiário tinha direito ao tratamento.

Nesse contexto, a ministra ponderou que afirmar que a recusa indevida não gera, por si só, dano moral poderia transmitir a ideia de tolerância a condutas ilegais das operadoras. Defendeu, por isso, a retirada do termo “indevida” da tese, de modo a deixar claro que a simples recusa de cobertura não implica automaticamente dano moral, cuja configuração deve ser analisada de forma individualizada em cada caso.

Processos: REsp 2.165.670 e REsp 2.197.574

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