Vacina contra bronquiolite: quando o plano de saúde é obrigado a cobrir?

A Constituição estabelece, em seu artigo 196 [1], que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas que assegurem acesso universal e igualitário às ações e serviços voltados à promoção, proteção e recuperação da saúde. Quando se trata de recém-nascidos, essa proteção assume densidade ainda maior, pois o artigo 227 da Constituição [2] impõe ao Estado, à sociedade e à família o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, colocando-a a salvo de qualquer forma de negligência. 

No plano infraconstitucional, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) reforça esse comando ao prever que a criança tem direito à proteção à vida e à saúde desde o nascimento, mediante a efetivação de políticas públicas que garantam seu desenvolvimento sadio e harmonioso, bem como acesso integral às ações e serviços de saúde.

Trata-se de um regime jurídico de proteção reforçada, que reconhece a condição de extrema vulnerabilidade do recém-nascido e impõe prestações positivas imediatas quando presentes riscos relevantes à sua saúde ou ao seu desenvolvimento.

Nesse contexto, embora a prestação direta do serviço de saúde seja dever primário do Estado, a atuação das operadoras de planos de saúde insere-se em atividade de relevante interesse público, submetida à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.

Assim, os entes da saúde suplementar não podem se furtar à cobertura de medidas preventivas e terapêuticas eficazes, especialmente quando destinadas a recém-nascidos, sob pena de esvaziamento do núcleo essencial do direito fundamental à saúde e da proteção integral e prioritária assegurada às crianças pelo ordenamento jurídico brasileiro.

Nesse contexto, surgiu a inclusão da cobertura do medicamento Nirsevimabe, imunizante contra a bronquiolite, como procedimento de cobertura obrigatória, o que reacendeu debates importantes sobre a responsabilidade das operadoras de saúde.

O Nirsevimabe é um anticorpo monoclonal de ação prolongada desenvolvido para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em recém-nascidos e lactentes. Diferentemente de vacinas tradicionais, trata-se de imunização passiva, com eficácia comprovada na redução de hospitalizações e complicações respiratórias graves — especialmente relevantes no primeiro ano de vida, período de maior vulnerabilidade clínica.

Proteção integral ao recém-nascido e a omissão na cobertura

Do ponto de vista médico, a prevenção do VSR não é medida meramente opcional ou acessória. O vírus é uma das principais causas de internação de bebês por bronquiolite e pneumonia, gerando risco concreto de insuficiência respiratória, necessidade de UTI e sequelas pulmonares. Assim, a indicação do Nirsevimabe insere-se no campo da medicina preventiva baseada em evidências, voltada a evitar agravamentos que, além de colocarem em risco a vida e o desenvolvimento saudável da criança, também acarretam custos muito superiores ao sistema de saúde.

Em se tratando de recém-nascidos, a interpretação jurídica deve ser guiada pelo princípio da prioridade absoluta (artigo 227 CF), que impõe solução que favoreça a proteção da vida e do desenvolvimento saudável do bebê.

Portanto, o contrato não pode ser utilizado pela operadora de saúde como instrumento de limitação de direitos fundamentais e, para atender seus interesses; tampouco servir de obstáculo à efetivação de medida preventiva essencial à preservação da vida e da saúde de recém-nascidos, sobretudo prematuros ou portadores de comorbidades, que se encontram em situação de especial vulnerabilidade clínica diante do risco de evolução grave da bronquiolite.

Jurisprudência

Diante das negativas indevidas, os Tribunais de Justiça [4] e o Superior Tribunal de Justiça vêm reconhecendo o dever dos planos de saúde de custear a vacina contra a bronquiolite, fundamentando suas decisões na supremacia do direito à saúde, na força normativa das resoluções da ANS e na abusividade das cláusulas restritivas.

Dessa forma, a negativa de cobertura da vacina contra a bronquiolite, quando atendidos os critérios regulamentares, é ilegal e abusiva, autorizando a intervenção do Poder Judiciário para assegurar o custeio do imunizante e garantir a proteção integral e prioritária à saúde de recém-nascidos e crianças em condição de maior risco, em consonância com os mandamentos constitucionais e com o sistema de tutela reforçada da infância previsto no ordenamento jurídico brasileiro.

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.