Plano de saúde tem de custear tratamento prescrito pelo médico, decide juiz

A recusa por parte do plano de saúde a custear um medicamento prescrito como única forma de tratamento para doença grave caracteriza conduta abusiva. Com esse entendimento, o juiz Edmar Fernando Gelinski, da 2ª Vara Cível de Águas Claras (DF), determinou que uma operadora ofereça o remédio Rituximabe a uma paciente menor de idade. 

A criança foi internada na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do hospital local, onde foi diagnosticada com encefalite, doença que causa risco iminente de morte. O médico prescreveu o Rituximabe como única alternativa possível para salvar sua vida, mas o plano de saúde se negou a pagar pelo medicamento.

O responsável pela paciente recorreu, então, à Justiça. Ele pediu que o remédio fosse pago pelo plano urgentemente, e anexou laudos médicos que comprovaram que a menina corria risco de vida.

A operadora alegou que não tinha obrigação de custear o remédio, baseando-se no rol dos procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no contrato. A empresa também sustentou que a bula do medicamento não indica seu uso para encefalite, o que caracteriza o uso off label.

Para o juiz, a negativa do plano é equivalente à recusa a disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente. Ele sustentou que já está pacificado no Judiciário que não cabe à operadora opor-se à decisão do médico quanto ao rumo do tratamento. Assim, o julgador deferiu o pedido de urgência da família e deu 24 horas para a compra e aplicação do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 3 mil, com limite de R$ 60 mil.

“A Lei nº 14.454/22 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, em que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: I — exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II — existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”, escreveu o juiz.

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.