Operadora é condenada por reajustes abusivos de plano de saúde

A mensalidade de plano de saúde individual ou familiar pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária, conforme estabelecido no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça. Esse aumento, porém, é condicionado à não aplicação de percentuais aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Com base nesse entendimento, o juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, em São Paulo, declarou a abusividade do reajuste imposto a uma beneficiária e condenou a seguradora a pagar a quantia atualizada de R$ 71,2 mil.

A consumidora contestou nos autos a aplicação de aumentos sobre o prêmio mensal, especificamente o reajuste por faixa etária (60 anos). Ela pediu o afastamento do aumento, a declaração de sua abusividade e a condenação do plano à restituição dos valores pagos a mais, além de indenização por danos morais.

A seguradora, em sua defesa, sustentou a regularidade dos aumentos, argumentando que eles estavam previstos em contrato e eram necessários para a manutenção do equilíbrio econômico da relação contratual.

Razoabilidade

O juiz destacou na decisão que o aumento de idade é um fator que altera o risco e, por isso, justifica a elevação da contraprestação mensal para se buscar o equilíbrio econômico do contrato. Assim, a cláusula que prevê o reajuste, em si, não é nula.

No entanto, para que o aumento seja válido em planos individuais ou familiares, é necessário que ele cumpra os requisitos estabelecidos pelo Tema 952 do STJ, que incluem previsão contratual, observância das normas regulamentadoras governamentais e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados ou discriminatórios contra o idoso.

A prova pericial produzida nos autos indicou que, de fato, os reajustes previstos na cláusula contratual para o intervalo de zero a 71 anos atendiam, em princípio, às disposições do STJ. O laudo atestou que os percentuais de aumento estavam justificados na ciência atuarial — cálculo dos riscos — e em consonância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Contudo, o perito identificou inconsistências no período revisional. Foi constatada a cobrança adicional de reajustes retroativos ao ano de 2004 — estabelecidos em um termo de ajuste e conduta (TAC) firmado com a seguradora.

Diante dessa irregularidade, o juiz concluiu que a cobrança praticada era abusiva. A seguradora foi condenada a devolver os valores excedentes pagos pela beneficiária, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e acrescidos de juros.

Por outro lado, o julgador entendeu que o mero descumprimento de cláusula contratual ou a simples negativa de acordo não configuram, por si só, dano moral. A parte necessitava narrar e demonstrar transtornos graves, o que não foi verificado na petição inicial. 

Processo 1008187-88.2016.8.26.0011 

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.