STJ dispensa plano de saúde de pagar exame no exterior

A 3ª turma do STJ decidiu que operadoras de planos de saúde não têm obrigação de custear exames realizados no exterior por beneficiários.

O caso envolveu uma cliente que ingressou com ação para reparação de danos materiais contra a operadora após a negativa de cobertura de um exame médico. Segundo a paciente, o exame era essencial para minimizar os riscos associados ao seu quadro clínico, ajudando a garantir que o tratamento adotado seria o mais adequado.

A operadora alegou que o contrato excluía tal cobertura, que o exame não estava previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que deveria ser realizado fora do Brasil. Mesmo assim, o juízo de primeira instância condenou a operadora a reembolsar os valores pagos pela paciente, entendimento mantido pelo tribunal local com o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva, pois impediu a paciente de acessar avanços tecnológicos essenciais à preservação de sua vida.

No recurso especial apresentado ao STJ, a operadora argumentou que o plano era restrito ao território nacional, conforme previsto em contrato, e que o atendimento no exterior não estava coberto.

Área geográfica contratual

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que o artigo 10 da lei 9.656/98 estabelece que as operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura médico-hospitalar apenas para procedimentos realizados no Brasil. Além disso, o artigo 16, inciso X, da mesma lei, determina que os contratos de planos de saúde delimitem claramente a área geográfica de abrangência.

A relatora também citou a resolução normativa 566/22 da ANS, que obriga as operadoras a assegurar todas as coberturas contratadas dentro da área geográfica pactuada, seja nacional, estadual, municipal ou outro recorte especificado.

Limitação territorial

Com base nesses dispositivos, a ministra concluiu que "a área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional". Ela destacou ainda que a lei exclui expressamente a obrigatoriedade de custear procedimentos no exterior, exceto quando houver cláusula contratual específica prevendo essa cobertura.

Por fim, Nancy Andrighi esclareceu que o parágrafo 13 do artigo 10 da lei 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS em alguns casos, não se aplica a tratamentos realizados fora do Brasil.

Processo: REsp 2.167.934

Fonte: Migalhas. Leia matéria completa.