Plano deve custear fisioterapia para menor em clínica não credenciada

A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/MT determinou que a operadora de plano de saúde arque integralmente com o tratamento de fisioterapia neurofuncional intensiva de uma criança diagnosticada com síndrome de Guillain-Barré, mesmo que o procedimento seja realizado em clínica não credenciada.

Por unanimidade, o colegiado manteve a decisão que obrigou o plano a custear o tratamento fora da rede credenciada, considerando a urgência e a necessidade médica da paciente.

O caso

A ação foi proposta pela representante legal da menor, diagnosticada com a forma axonal difusa da síndrome. A autora alegou a necessidade de tratamento intensivo e apontou a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Diante da falta de resposta da operadora quanto ao pedido de custeio, a criança iniciou o tratamento em clínica particular e requereu tutela de urgência para garantir a cobertura das despesas.

O juízo da 5ª vara Cível de Cuiabá/MT deferiu o pedido, autorizando o custeio em clínica não credenciada, limitando a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e fixando multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento.

A operadora recorreu por meio de agravo de instrumento, alegando ausência dos requisitos para a concessão da medida, inexistência de negativa formal e previsão contratual com base no Rol da ANS. Defendeu que o custeio integral seria cabível apenas em caso de comprovada ausência de prestadores credenciados, o que, segundo a empresa, não ocorreu.

Em contrarrazões, a mãe da criança destacou a prescrição médica detalhada e o risco de agravamento neurológico, além de afirmar que a ausência de resposta configurou negativa tácita de cobertura.

Urgência médica justifica custeio fora da rede credenciada

O relator, desembargador Sebastião Barbosa Farias, reconheceu que a relação entre as partes é de consumo, submetida às regras do CDC, conforme a súmula 608 do STJ, o que autoriza a inversão do ônus da prova.

Para ele, a prescrição médica comprova a necessidade do tratamento intensivo, e cabe ao profissional de saúde, não ao Judiciário, definir a conduta terapêutica adequada.

O magistrado também identificou o perigo de dano, ressaltando que a demora na prestação do serviço poderia comprometer de forma irreversível a mobilidade e a capacidade respiratória da menor, portadora de condição neurológica grave.

Além disso, afirmou que o agravo de instrumento não comporta análise aprofundada de provas ou do mérito, sob pena de afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Assim, questões como rede credenciada, limites contratuais e quantidade de sessões devem ser examinadas no processo principal.

Por fim, observou que não há risco de irreversibilidade na medida, uma vez que, se futuramente ficar comprovada a regularidade da conduta da operadora, esta poderá buscar reparação nos termos do art. 302, I, do CPC.

Com esses fundamentos, votou pelo desprovimento do recurso. O colegiado acompanhou o relator de forma unânime.

Processo: 1023473-44.2025.8.11.0000

Fonte:  Migalhas. Leia matéria completa.