Plano de saúde não pode cobrar coparticipação que inviabilize tratamento contínuo

A cobrança de coparticipação em planos de saúde é lícita, mas a exigência de valores desproporcionais que inviabilizem financeiramente as terapias contínuas configura desvantagem exagerada e restrição severa de acesso à saúde, devendo ser limitada. 

Com base nesse entendimento, a juíza Luiza Maria Samulewski, da 1ª Vara da Comarca de Itapoá (SC), deferiu um pedido liminar para impor um teto nas taxas mensais cobradas pelo tratamento de uma criança autista.

O paciente necessita de acompanhamento contínuo por uma equipe multidisciplinar especializada. Ele é beneficiário de um plano de saúde operado em regime de coparticipação, no qual a empresa exige o pagamento de 50% sobre cada sessão de terapia efetuada.

A família da criança ajuizou uma ação contra a operadora com pedido de tutela de urgência. A autora argumentou que, embora o plano cubra o tratamento, a forma de cobrança gerou custos mensais excessivos, superando em mais de cinco vezes o valor da mensalidade fixa.

A parte autora alegou que o encargo financeiro inviabiliza a continuidade clínica e atua como uma negativa indireta de cobertura, pedindo a limitação da taxa.

Desequilíbrio contratual

Ao examinar os requisitos da liminar, a julgadora deu razão à família. Ela explicou que a legislação em vigor autoriza contratos com o percentual de coparticipação ajustado pelas partes. No entanto, a juíza notou que a ausência de um teto mensal para as despesas complementares criou uma limitação excessiva à fruição da assistência médica contratada.

“Ocorre que deve haver um equilíbrio entre a legalidade da cobrança de coparticipação e a cobrança de valores que impõem ao beneficiário uma desvantagem exagerada e inviabiliza a continuidade de seu tratamento”, observou.

A juíza invocou precedentes do Superior Tribunal de Justiça que proíbem o uso da taxa extra como um fator que restrinja severamente o acesso do paciente. Guiada pelos princípios da função social do contrato e da boa-fé, a juíza determinou que a empresa limite a cobrança de coparticipação ao teto de até duas vezes o valor da mensalidade do plano.

“Essa limitação atende os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, não sendo tão elevada a ponto de obstar o acesso à saúde, mas também não tão módica a ponto de não cumprir a função de mecanismo para o equilíbrio dos custos assistenciais”, concluiu.

Processo 5001453-04.2026.8.24.0126 

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.