Juiz condena plano de saúde a indenizar e a fornecer remédio off-label a idosa

A limitação da cobertura ao rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é absoluta. Assim, o plano de saúde deve custear medicamento de uso off-label quando o tratamento padrão se mostra clinicamente inadequado e impõe grave risco, prevalecendo a proteção à vida.

Com base nesse entendimento, o juiz Thiago Gonçalves Alvarez, da 3ª Vara Cível da Comarca de São Vicente (SP), condenou uma operadora de planos de saúde a fornecer a medicação indicada a uma paciente idosa, além de pagar indenizações.

A paciente, de 86 anos, foi diagnosticada com linfoma de Hodgkin clássico em estágio avançado. Por causa de sua idade e do alto risco de toxicidade pulmonar grave, a médica assistente contraindicou expressamente o protocolo padrão de quimioterapia oferecido pela rede credenciada. 

A médica prescreveu um remédio usado em imunoterapia contra o câncer, mas a operadora negou a cobertura. A empresa alegou que a indicação era off-label — ou seja, fora da bula — e que o fármaco não estava contemplado nas diretrizes de utilização da ANS.

Com a urgência do quadro clínico, a idosa ajuizou a ação pedindo a autorização do tratamento, o reembolso dos valores já gastos na rede particular para iniciar a terapia e uma reparação por danos morais. Em sua defesa, o plano de saúde sustentou que a recusa foi legal e amparada no contrato, e argumentou que não havia obrigatoriedade legal de custear procedimentos não previstos no rol da agência reguladora e que exigir o pagamento comprometeria o equilíbrio econômico e financeiro do negócio.

Validade científica

Ao analisar o caso, o juiz rejeitou os argumentos da empresa. Ele baseou sua decisão em uma nota do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS) que confirmou a validade científica da prescrição. A avaliação independente atestou que havia evidências sólidas e de alto nível para o uso do fármaco na situação da autora, além de confirmar a contraindicação absoluta do tratamento convencional oferecido pela rede credenciada.

O juiz apontou que, embora a legislação busque resguardar as finanças das operadoras, as restrições burocráticas cedem quando o único serviço disponibilizado agrava ativamente a saúde do beneficiário, o que configura uma falha na prestação do serviço.

“Essa limitação reflete tentativa do legislador de equilibrar o direito do beneficiário com a sustentabilidade econômica da operadora. Contudo, essa limitação não é absoluta. Ela sofre exceção quando a busca por atendimento fora da rede credenciada é causada por falha atribuível à própria operadora.”

Em sua decisão, o julgador destacou que oferecer um protocolo prejudicial equivale a negar tratamento adequado, o que legitima a busca pela alternativa prescrita e o consequente custeio.

“A indisponibilidade não é meramente formal ou burocrática; é indisponibilidade material de tratamento adequado. Embora houvesse agenda credenciada disponível, o tratamento oferecido era (…) clinicamente inadequado e potencialmente danoso para a paciente específica.”

A sentença tornou definitiva a tutela de urgência, obrigando o plano a custear integralmente o medicamento. Além disso, a empresa foi condenada a reembolsar os gastos iniciais da paciente e a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais, pela aflição e o desamparo causados pela recusa indevida em um momento de extrema vulnerabilidade.

Processo 1010134-74.2025.8.26.0590

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.