Plano de saúde não pode negar custeio de ‘conta residual’ de hospital

O plano de saúde não pode negar o custeio de exames, medicamentos e outros insumos que fazem parte de um tratamento em uma internação sem uma justificativa. Com esse entendimento, o juiz Marcelo Castro Almeida Prado de Siqueira, da 38ª Vara Cível de São Paulo, deu uma liminar a um homem que foi cobrado em R$ 264 mil pela operadora de seu plano de saúde depois de uma internação. 

Em 30 de junho de 2025, o homem foi internado com urgência em um hospital que faz parte da rede credenciada de seu plano, em razão de uma pneumonia grave causada por Influenza A e coronavírus. Foi necessário interná-lo na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) com ventilação mecânica invasiva, traqueostomia e terapia renal substitutiva. A internação perdurou até 20 de outubro de 2025.

Embora o plano tenha autorizado a internação e coberto parte das despesas, recusou-se a cobrir o montante residual de R$264 mil, sob alegação de ausência de cobertura contratual para alguns itens. O hospital, então, emitiu um boleto de cobrança com vencimento em 20/3/2026. O autor foi informalmente alertado sobre o risco de negativação de seu nome.

Diante disso, ele ajuizou a ação pedindo tutela de urgência para que a operadora autorize e cubra integralmente as despesas decorrentes da internação, revertendo a conta particular em aberto para o convênio.

O juiz analisou que a internação ocorreu em um hospital que pertence à própria rede credenciada da operadora e foi por ela expressamente autorizada. Não há controvérsia quanto à gravidade do quadro clínico, diante dos documentos médicos apresentados, segundo ele.

“Prima facie, as despesas efetuadas — exames, medicamentos, insumos, equipamentos e procedimentos utilizados no curso da internação autorizada — não parecem dissociáveis do tratamento prestado, sendo difícil visualizar, em análise preliminar, fundamento razoável para excluí-las da cobertura contratual, especialmente quando a própria patologia e a internação decorrente eram cobertas”, escreveu o julgador.

Ele concedeu a liminar e determinou que o plano providencie a autorização integral das despesas médicas em até cinco dias.

Processo 4035979-38.2026.8.26.0100 

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.