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Operadora de plano de saúde deverá aplicar índices definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, próprios dos planos individuais e familiares, em reajuste de contrato com apenas três beneficiários, reconhecido como "falso coletivo".
Assim decidiu a juíza de Direito Melissa Bertolucci, da 27ª vara Cível de São Paulo/SP, ao declarar a nulidade das cláusulas que previam aumentos com base na sinistralidade e na VCMH - variação de custos médico-hospitalares, afastando a aplicação de critérios típicos dos contratos coletivos.
A operadora também foi condenada a devolver, de forma simples, os valores pagos a maior nos últimos três anos.
Entenda o caso
A ação foi proposta por empresa que contratou plano coletivo empresarial para três integrantes da mesma família.
Segundo a autora, embora formalmente coletivo, o contrato funcionaria, na prática, como plano familiar, o que afastaria reajustes livres e permitiria a incidência dos limites fixados pela ANS.
A operadora defendeu a validade dos aumentos, sustentando que contratos coletivos não se submetem aos índices regulados pela agência e que os reajustes decorreriam da sinistralidade e da variação de custos do grupo.
Falso coletivo
Ao analisar o caso, a magistrada destacou que a qualificação do contrato não pode se limitar à sua nomenclatura, devendo considerar a realidade econômica da relação. No caso, o número reduzido de beneficiários e o caráter familiar da contratação evidenciam a figura do chamado “falso coletivo”.
A sentença cita precedentes do STJ que admitem, em situações excepcionais, o tratamento desses contratos como planos individuais, justamente pela vulnerabilidade do consumidor e pela baixa capacidade de negociação em grupos reduzidos.
Com esse enquadramento, a juíza concluiu que os reajustes baseados em sinistralidade e custos médico-hospitalares são inválidos, devendo ser substituídos pelos índices anuais fixados pela ANS.
A decisão também afastou a necessidade de perícia atuarial, ao entender que a controvérsia era jurídica - centrada na validade das cláusulas - e não na correção dos cálculos apresentados pela operadora.
A operadora foi condenada a recalcular as mensalidades e devolver, de forma simples, os valores pagos a maior nos últimos três anos, conforme prazo prescricional fixado pelo STJ.
Segundo a magistrada, não houve comprovação de má-fé que justificasse a devolução em dobro, devendo a restituição se limitar à diferença efetivamente paga além do devido.
Processo: 1098064-48.2025.8.26.0100
Fonte: Migalhas. Leia matéria completa.
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