TJ/PE: Plano não precisará pagar internação em clínica não credenciada

A 7ª câmara Cível Especializada do TJ/PE decidiu que uma operadora de plano de saúde não tem obrigação de custear internação psiquiátrica realizadas em clínica fora da sua rede credenciada.

Por unanimidade, o colegiado entendeu que não houve comprovação de urgência inadiável, nem falha da operadora em oferecer alternativas dentro da rede. Também foi reconhecido que o contrato havia sido cancelado por inadimplência do beneficiário.

Entenda o caso

O beneficiário ajuizou ação contra a operadora do plano de saúde, pleiteando o reembolso das despesas com internação psiquiátrica e o pagamento de indenização por danos morais. Afirmou que o tratamento era urgente e imprescindível, em razão de quadro de dependência química associado a deficiência intelectual.

Segundo ele, não havia, na rede credenciada, clínica especializada apta a realizar o atendimento. Por isso, optou por uma unidade terapêutica localizada em Paudalho/PE, fora de seu município de residência, Recife/PE. Alegou ainda que a internação foi recomendada por profissional médico em caráter emergencial e que a operadora não teria apresentado alternativas viáveis.

A apólice do plano foi posteriormente cancelada por inadimplência. Ao julgar o caso, o juízo da 21ª Vara Cível de Recife considerou que a clínica escolhida não se enquadrava como estabelecimento médico-hospitalar, conforme normas do Conselho Federal de Medicina.

Além disso, entendeu que não ficou comprovada a urgência do tratamento e observou que, à época da ação, não havia mais vínculo contratual vigente entre as partes.

Alternativas disponíveis na rede credenciada

O relator, desembargador Élio Braz Mendes destacou que o contrato firmado entre as partes, nos termos da lei 9.656/98, obriga a operadora a prestar assistência médica dentro dos limites contratados e da rede credenciada. A exceção seria a omissão da operadora em oferecer alternativas viáveis, o que, segundo o relator, não ficou demonstrada no caso.

"A internação em clínica terapêutica não credenciada, sem autorização prévia da operadora, ainda que indicada por profissional médico, não impõe à operadora a obrigação de custeio, salvo em casos excepcionais em que reste demonstrada a inércia ou omissão da operadora em disponibilizar tratamento equivalente na rede credenciada, o que não ocorreu no caso em análise."

O relator destacou que havia clínicas habilitadas na rede referenciada e que não ficou comprovado que o paciente ou seus familiares tenham buscado essas alternativas antes da internação. A clínica escolhida, além disso, ficava em município diverso do domicílio do autor, o que enfraqueceu a alegação de necessidade imediata de atendimento naquele local específico.

"Ao contrário, restou evidenciado nos autos que havia rede referenciada com clínicas aptas a atender pacientes com transtornos psiquiátricos, sem que tenha sido comprovada a tentativa concreta do Apelante ou de seus familiares de buscar essas alternativas antes de promover a internação em clínica particular não conveniada."

Outro ponto ressaltado foi a fragilidade da prova apresentada. O único laudo médico constante nos autos foi emitido por profissional vinculado à própria clínica onde se deu a internação, sem o respaldo de parecer técnico isento. Além disso, o relator mencionou que o próprio autor reconheceu o cancelamento do plano por inadimplência, não havendo prova de que tenha continuado a pagar as mensalidades durante o período de internação. 

Por fim, o pedido de indenização por danos morais também foi rejeitado. O desembargador apontou que a negativa de cobertura teve fundamento legal e contratual, e não extrapolou os limites do exercício regular de direito. 

Com base nesses fundamentos, a 7ª câmara Cível Especializada do TJ/PE negou provimento ao recurso do beneficiário, isentando a seguradora de saúde de cobrir os custos da internação.

Processo: 0038749-25.2018.8.17.2001

Fonte: Migalhas. Leia matéria completa.