Uma operadora de plano de saúde foi condenada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a uma criança com autismo, incluindo a atuação de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

A decisão é do juiz de Direito José Júnior Florentino dos Santos Mendonça, da 32ª vara Cível de Recife/PE, que destacou a prevalência da prescrição médica individualizada sobre pareceres genéricos emitidos pela junta médica da operadora. Para o magistrado, a negativa de cobertura viola tanto a normativa vigente da ANS quanto a jurisprudência do TJ/PE.

O caso

A ação foi ajuizada pela mãe do menor, diagnosticado com TEA nível 2 e TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. O laudo médico anexado aos autos indicava severos déficits no desenvolvimento neurocomportamental da criança, recomendando tratamento intensivo e contínuo.

O plano terapêutico incluía sessões regulares de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, nutrição especializada e acompanhamento terapêutico em domicílio e na escola.

A operadora, contudo, negou parte das terapias, alegando que os procedimentos não constavam do rol obrigatório da ANS e que a carga horária prescrita seria excessiva, com risco de prejudicar o paciente.

Em contestação, a empresa sustentou que os pedidos extrapolavam os limites do contrato e da regulamentação vigente. Com base em pareceres técnicos da ANS e da sua junta médica, propôs um plano terapêutico menos intensivo. Alegou ainda a taxatividade do rol da ANS, o princípio da deferência técnica às agências reguladoras e risco de desequilíbrio contratual.

Prescrição médica prevalece

Ao julgar o mérito, o juiz reafirmou a obrigatoriedade de observância à prescrição médica, conforme entendimento consolidado pelo TJ/PE. Segundo a decisão, o plano de saúde deve arcar com os métodos e técnicas indicados por profissional habilitado, inclusive quando realizados em ambiente escolar ou domiciliar, desde que observadas as normas da ANS.

"Conclui-se, portanto, que, nos termos do precedente firmado, (...) a obrigatoriedade dos planos de saúde custearem o tratamento multidisciplinar através das técnicas e abordagem terapêuticas solicitadas pelo médico assistente, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, desde que haja prescrição médica específica, para os pacientes diagnosticados como portadores do transtorno do espectro autista."

Assim, com base nesse entendimento e na resolução normativa 539/22 da ANS, determinou:

A cobertura integral do tratamento indicado, incluindo Acompanhante Terapêutico; 

O reembolso de todos os valores pagos pela parte autora desde julho de 2022, desde que comprovados;

A possibilidade de custeio por rede particular, caso inexistam profissionais habilitados na rede credenciada;

A exigência de laudos médicos trimestrais atualizados para acompanhamento da evolução do paciente.

Processo: 0034740-73.2025.8.17.2001

Fonte: Migalhas. Leia matéria completa.