Plano de saúde deve custear fórmula para paciente com alergia à proteína do leite

A fórmula à base de aminoácidos deve ser custeada pelo plano de saúde, pois é tecnologia em saúde indicada para o tratamento de crianças de zero a 24 meses diagnosticadas com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). 

A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que negou provimento ao recurso especial de uma operadora de planos de saúde que se insurgiu contra a ordem judicial do custeio da fórmula.

A empresa foi processada por negativa de cobertura e condenada a custear o produto e a pagar uma indenização por danos morais. Ao STJ, alegou que a fórmula não pode ser equiparada a um medicamento, uma vez que remédios têm como finalidade fundamental a diminuição dos sintomas, o controle e a cura das patologias, benefícios que a composição não seria capaz de produzir. E afirmou que a solicitação de custeio tem caráter social, não médico.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro rejeitou as alegações da operadora porque a fórmula é necessária ao tratamento da alergia à proteína do leite de vaca, razão pela qual é configurado o dever em fornecê-la.

Tratamento, não remédio

Relatora do recurso no STJ, a ministra Nancy Andrighi reconheceu que, de fato, não se trata de um medicamento. Ainda assim, a fórmula serve de tratamento da doença que acomete o bebê beneficiário do plano de saúde.

Reforça essa percepção o fato de ter sido recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) e incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento de crianças de zero a 24 meses.

A obrigação do custeio decorre exatamente de a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) prever que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente sejam incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde.

“A despeito de não constar do rol da ANS, considerando a recomendação positiva da Conitec e a incorporação da tecnologia em saúde ao SUS, desde 2018, deve ser mantido o acórdão recorrido no que tange à obrigação de cobertura da fórmula”, concluiu a ministra.

O voto traz uma ressalva: a cobertura poderia, em tese, ser rejeitada se a fórmula fosse considerada medicamento para tratamento domiciliar. O TJ-RJ, no entanto, não analisou o argumento, o que impediu o STJ de se manifestar sobre isso.

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REsp 2.204.902

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.