Paciente não deve custear material cirúrgico não informado pelo plano

O plano de saúde tem o dever de cobrir os insumos indispensáveis ao ato cirúrgico autorizado. Assim, não é lícito transferir ao consumidor o risco financeiro de materiais não informados previamente, em especial nas cirurgias eletivas. 

Com base nesse entendimento, a juíza Melissa Bertolucci, da 27ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou em caráter liminar que uma operadora de planos de saúde pague uma dívida com um hospital pelos materiais usados em uma cirurgia ortopédica.

O beneficiário passou pelo procedimento cirúrgico e, mais de um ano depois, foi surpreendido com uma cobrança superior a R$ 20 mil, referente aos materiais empregados. A cobrança ocorreu sem qualquer informação prévia sobre exclusão de cobertura. Posteriormente, o plano ainda incluiu o nome do paciente em cadastros de inadimplentes.

Nos autos, o consumidor argumentou que a operadora falhou no dever de transparência e violou a boa-fé objetiva ao repassar um risco financeiro sem prévio consentimento.

A juíza deu razão ao paciente. Ela concluiu que os materiais relacionados pela empresa e cobrados pelo hospital aparentam ser essenciais à cirurgia.

“A probabilidade do direito repousa no fato de que, em uma análise perfunctória, os materiais glosados pela operadora de saúde e cobrados pelo hospital parecem ser inerentes ao procedimento cirúrgico autorizado e realizado. Segundo o entendimento consolidado, a operadora tem o dever de cobrir os insumos indispensáveis ao sucesso do ato cirúrgico, não sendo lícito transferir ao consumidor o risco financeiro de itens não informados previamente, especialmente em cirurgias eletivas onde houve tempo hábil para a análise de cobertura”, avaliou a julgadora.

Ela constatou ainda o perigo de dano evidente, causado pela restrição de crédito, que gera abalo à honra. Assim, determinou que a operadora pague as despesas diretamente ao hospital ou assuma a responsabilidade pela dívida em 15 dias, sob pena de multa diária. Além disso, ordenou que o nome do consumidor seja retirado dos cadastros de inadimplentes no prazo de cinco dias úteis.

Procedimento Comum Cível 4026882-14.2026.8.26.0100

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.