Juíza condena plano de saúde a reembolsar tratamento de hemodiálise 

O contrato de prestação de serviço de plano de saúde que não estabelece de maneira clara os limites para reembolso viola o dever de informação para o consumidor, que é garantido pela lei. 

Esse foi o entendimento da juíza Larissa Gaspar Tunala, da 2ª Vara Cível do Butantã, em São Paulo, que considerou abusiva a conduta de uma operadora que negou reembolso a um paciente com doença renal crônica. 

Na ação, o autor sustentou que é portador da doença desde 2002, com histórico de transplante malsucedido e necessidade contínua de tratamento por hemodiálise, cinco vezes por semana.

Ele afirmou que vinha se submetendo ao tratamento em uma clínica particular e recebia o reembolso quase integral do valor até novembro de 2023.

Depois disso, no entanto, a operadora passou a reduzir drasticamente os valores reembolsados até zerar os pagamentos em 2024. O autor da ação alegou que essa conduta da empresa violou o dever de boa-fé contratual e comprometeu a continuidade de um tratamento essencial para a sua sobrevivência.

Em sua defesa, a operadora alegou que o autor não comprovou devidamente os valores despendidos no tratamento e defendeu a necessidade de os reembolsos respeitarem os limites contratuais.

Quebra de expectativa

Ao analisar o caso, a juíza apontou que a relação entre as partes é consumerista e, portanto, disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor. 

Ela também rejeitou o argumento de que é preciso respeitar os limites contratuais nos reembolsos e questionou a regularidade da clínica que oferece tratamento ao autor. A julgadora explicou que o contrato entre ele e a operadora não fixa limite para reembolso. 

“Extracontratualmente, a requerida depositou a legítima expectativa de que o reembolso era ilimitado. Isso porque nunca antes chegou a apresentar qualquer limitação, pagando a totalidade dos valores apresentados pela parte autora. Realidade diversa não foi demonstrada pela requerida. À luz da boa-fé objetiva, portanto, impõe-se que uma expectativa legitimamente criada não possa ser unilateralmente e abruptamente desfeita, em comportamento contraditório que assim se revela ilícito”, registrou. 

Por fim, a juíza criticou a conduta da empresa de castigar os clientes durante a apuração de supostas irregularidades. “Se há fraudes, cabe (…) analisar com o devido cuidado as relações individuais, não penalizando aquele que não tem correlação com os fatos. No limite, importa saber se o autor está sendo tratado, e se os valores de reembolso são condizentes com o que se pratica no mercado no mesmo nível de serviços”, afirmou ela. 

A advogada Giselle Tapai, sócia do escritório Tapai Advogados, que atuou na causa, celebrou a decisão. “O paciente não pode ser surpreendido com a interrupção de reembolsos para um procedimento essencial à sua vida, especialmente quando há histórico de cobertura regular. O Judiciário foi sensível à gravidade da situação e reconheceu a falha na prestação do serviço.”

Depois disso, no entanto, a operadora passou a reduzir drasticamente os valores reembolsados até zerar os pagamentos em 2024. O autor da ação alegou que essa conduta da empresa violou o dever de boa-fé contratual e comprometeu a continuidade de um tratamento essencial para a sua sobrevivência.

Em sua defesa, a operadora alegou que o autor não comprovou devidamente os valores despendidos no tratamento e defendeu a necessidade de os reembolsos respeitarem os limites contratuais.

Quebra de expectativa

Ao analisar o caso, a juíza apontou que a relação entre as partes é consumerista e, portanto, disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor. 

Ela também rejeitou o argumento de que é preciso respeitar os limites contratuais nos reembolsos e questionou a regularidade da clínica que oferece tratamento ao autor. A julgadora explicou que o contrato entre ele e a operadora não fixa limite para reembolso. 

“Extracontratualmente, a requerida depositou a legítima expectativa de que o reembolso era ilimitado. Isso porque nunca antes chegou a apresentar qualquer limitação, pagando a totalidade dos valores apresentados pela parte autora. Realidade diversa não foi demonstrada pela requerida. À luz da boa-fé objetiva, portanto, impõe-se que uma expectativa legitimamente criada não possa ser unilateralmente e abruptamente desfeita, em comportamento contraditório que assim se revela ilícito”, registrou. 

Por fim, a juíza criticou a conduta da empresa de castigar os clientes durante a apuração de supostas irregularidades. “Se há fraudes, cabe (…) analisar com o devido cuidado as relações individuais, não penalizando aquele que não tem correlação com os fatos. No limite, importa saber se o autor está sendo tratado, e se os valores de reembolso são condizentes com o que se pratica no mercado no mesmo nível de serviços”, afirmou ela. 

A advogada Giselle Tapai, sócia do escritório Tapai Advogados, que atuou na causa, celebrou a decisão. “O paciente não pode ser surpreendido com a interrupção de reembolsos para um procedimento essencial à sua vida, especialmente quando há histórico de cobertura regular. O Judiciário foi sensível à gravidade da situação e reconheceu a falha na prestação do serviço.” 

Processo 1011550-05.2024.8.26.0011 

Fonte: CONJUR. Leia matéria completa.