Fraudes em planos de saúde que ocorrem na via do reembolso

As fraudes contra planos de saúde têm se tornado um problema crescente no Brasil, gerando impactos financeiros expressivos para as operadoras e comprometendo a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Estima-se que bilhões de reais são desviados anualmente em práticas fraudulentas, envolvendo prestadores de serviços, beneficiários e até profissionais médicos[1].

Casos recentes noticiados pela imprensa revelam esquemas cada vez mais sofisticados de fraude, merecendo destaque as fraudes que ocorrem na via do reembolso[2], em especial, aquelas relacionadas aos tratamentos voltados aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), que conforme previsão legal, são tratamentos que se dão por prazo indeterminado, o que facilita ainda mais a prática fraudulenta.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) prevê que os tratamentos para TEA e TGD sejam garantidos de forma contínua, sem limitação de tempo, considerando a natureza crônica e multidisciplinar da condição. Essa previsão é essencial para assegurar o acesso irrestrito às terapias necessárias, como acompanhamento psicológico, fonoaudiológico entre outros.

No entanto, essa característica também pode facilitar práticas fraudulentas, uma vez que a ausência de limites temporais abre margem para a solicitação de reembolsos repetitivos e irregulares, baseados em laudos médicos ou declarações adulteradas.

As fraudes envolvendo reembolsos de tratamentos de pessoas diagnosticadas com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo-se neste grupo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), são uma preocupação crescente no Brasil, especialmente em um cenário onde os custos elevados de terapias multidisciplinares e a demanda crescente desafiam a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Esse tipo de fraude geralmente envolve esquemas em que prestadores de serviços, beneficiários e até profissionais de saúde agem em conluio para desviar recursos. Algumas das práticas mais comuns incluem:

1. Apresentação de documentos falsificados: Notas fiscais e recibos adulterados para inflar valores ou justificar despesas inexistentes.

2. Cobrança por sessões não realizadas: Clínicas e prestadores solicitam reembolsos por atendimentos que não ocorreram.

3. Laudos médicos indevidos: Profissionais emitem atestados para justificar tratamentos mais caros, em volume desproporcional, ou que fogem à realidade clínica do paciente.

Os custos elevados das terapias multidisciplinares para TEA e TGD, que podem ultrapassar R$ 15 mil por mês, agravam a situação. Pesquisas apontam que há um aumento significativo nas reclamações de famílias de autistas contra os planos de saúde devido a recusas de reembolso e cancelamentos unilaterais de contratos.[3] Muitas operadoras justificam essas recusas alegando irregularidades ou suspeitas de fraude.

O sistema de reembolso em planos de saúde, apesar de oferecer uma alternativa importante quando a operadora não possui profissionais em sua rede para prestar atendimento, pode inadvertidamente abrir brechas para práticas fraudulentas. Isso ocorre porque esse modelo permite maior autonomia para o usuário na escolha de prestadores, o que dificulta a fiscalização e aumenta a vulnerabilidade a desvios. A via de reembolso fortalece o oportunismo por quatro motivos principais:

1. Falta de controle direto sobre o prestador: Diferentemente dos serviços oferecidos pela rede credenciada, onde operadoras têm contratos e mecanismos de auditoria estabelecidos, o reembolso envolve prestadores externos, dificultando a verificação da autenticidade dos serviços prestados e dos valores cobrados.

2. Documentação manipulável: O sistema de reembolso depende de notas fiscais e recibos emitidos pelos prestadores de serviços. Documentos fraudulentos podem ser apresentados por beneficiários ou prestadores, inflando valores ou declarando serviços não realizados. Essa prática é uma das mais comuns em esquemas de fraudes.

3. Alinhamento de interesses entre beneficiário e prestador: Em alguns casos, beneficiários podem concordar com esquemas fraudulentos para obter vantagens financeiras, como dividir valores superfaturados ou justificar despesas que não ocorreram. Isso fortalece o conluio entre as partes.

4. Dificuldade de auditoria retroativa:
   Como os reembolsos geralmente são pagos após a apresentação dos documentos, identificar fraudes exige auditorias detalhadas e muitas vezes demoradas, o que compromete a eficiência e a eficácia no combate a desvios.

As fraudes que ocorrem na via do reembolso incluem em seu modus operandi a emissão de notas fiscais para sessões de terapias que nunca ocorreram, volume de sessões de terapia multidisciplinar incompatíveis para a realidade de qualquer ser humano, e muitas vezes, há a prescrição de terapias que sequer são validadas pelos conselhos de classe para justificar tratamentos fora da rede credenciada[4].

Esse cenário reflete a facilidade com que prestadores e beneficiários podem burlar as normas, sobrecarregando as operadoras e prejudicando a sustentabilidade do sistema​. Além disso, ainda existem lacunas regulatórias em relação à documentação exigida para os pedidos de reembolso, o que também pode facilitar práticas fraudulentas​.

Para enfrentar essas fraudes e seus impactos, é necessário pensar em propostas para mitigar as fraudes que ocorrem, especialmente na via de reembolso, como por exemplo:

1. Automação e análise de dados: Utilizar inteligência artificial para identificar padrões anômalos em pedidos de reembolso, como frequência excessiva ou valores muito acima da média de mercado.

2. Auditoria preventiva e periódica: Criar mecanismos de verificação mais rigorosos para reembolsos acima de um determinado valor ou envolvendo tratamentos com alta demanda, como os de TEA.

3. Parcerias interinstitucionais: Promover maior integração entre a ANS, Ministério Público, Polícia Federal e operadoras para identificar e desarticular redes criminosas.

4. Revisão regulatória: Estabelecer normas mais claras e restritivas para reembolsos, incluindo a exigência de comprovantes mais detalhados e a fiscalização de prestadores que atuam frequentemente fora da rede credenciada.

5. Educação do beneficiário: Campanhas para conscientizar os usuários sobre as implicações éticas e legais das fraudes, desincentivando práticas de conluio com prestadores.

Embora o sistema de reembolso seja essencial para garantir o acesso a tratamentos, sua estrutura pode facilitar práticas oportunistas. O fortalecimento de controles, aliado ao uso de tecnologia e à conscientização dos envolvidos, são medidas cruciais para reduzir fraudes e preservar os recursos das operadoras, beneficiando todo o sistema de saúde suplementar. Este é um desafio que exige esforços conjuntos das operadoras, da ANS, dos órgãos públicos e dos profissionais de saúde para proteger a sustentabilidade do sistema e garantir que os beneficiários tenham acesso aos cuidados que realmente necessitam.

As pessoas diagnosticadas com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo-se o Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito ao tratamento adequado e digno, de acordo com as suas necessidades específicas. No entanto, é fundamental que as prescrições e solicitações de reembolso estejam embasadas em critérios éticos, respeitando os regulamentos e a integridade da cadeia de beneficiários vinculada aos planos de saúde. Fraudes envolvendo laudos falsos ou serviços fictícios geram impactos graves, como o aumento dos custos assistenciais, que são diluídos entre todos os usuários do sistema, prejudicando tanto a sustentabilidade das operadoras quanto o acesso aos serviços essenciais pelos demais beneficiários.

Fonte: JOTA. Leia matéria completa.