Clínica de TEA suspeita de esquema de R$ 11 mi em reembolso é barrada de plano

A Justiça de São Paulo determinou que uma clínica que atua no atendimento a pacientes com TEA se abstenha de atender beneficiários de plano de saúde após a identificação de "inequívocas irregularidades". A decisão é do juiz de Direito Luis Fernando Nardello, da 3ª vara Cível Regional VIII, de Tatuapé/SP.

A medida foi concedida após a seguradora apontar possíveis práticas indevidas envolvendo reembolsos que, segundo apuração interna, podem somar mais de R$ 11 milhões entre 2022 e 2025.

De acordo com a decisão, a ré deve se abster de indicar corretores para a contratação de planos de saúde com o objetivo de viabilizar tratamentos por meio de liminares judiciais, além de estar proibida de realizar atendimentos a beneficiários vinculados aos planos comercializados pela autora.

O magistrado também determinou que a clínica comunique de forma ostensiva aos atuais e futuros beneficiários sobre a proibição de atendimento, evitando que pacientes continuem sendo direcionados ao estabelecimento durante a vigência da decisão.

A liminar ainda autoriza a operadora a negar pedidos de reembolso relacionados a atendimentos realizados pela ré, especialmente nos casos em que forem constatadas inconsistências ou situações descritas no processo. Além disso, ficou permitida a transferência dos segurados para a rede credenciada da operadora no prazo de até 60 dias, com possibilidade de encerramento de pagamentos após esse período.

Embora o mérito da ação ainda não tenha sido analisado, a decisão menciona a existência de fortes indícios de irregularidades, com base em documentos apresentados por clínica e operadora autoras.

Investigação

O esquema teria sido identificado por auditorias da própria operadora. Entre as suspeitas estão a eventual cobrança por atendimentos não realizados, cargas horárias incompatíveis com a prática clínica e mecanismos que permitiriam o chamado “reembolso sem desembolso”, situação em que o pagamento ao prestador estaria condicionado ao valor posteriormente reembolsado pela operadora.

Também há menção a possíveis orientações de omissão do diagnóstico de TEA na contratação de planos de saúde, e a elaboração de documentos médicos com impacto em ações judiciais, pontos que ainda serão objeto de análise no curso do processo.

Processo: 4003910-35.2026.8.26.0008

Fonte: Migalhas. Leia matéria completa.