Carência de plano de saúde para cirurgia de urgência não pode superar 24 horas

A lei federal que regula os planos de saúde (Lei 9.656/1998) estabelece um prazo máximo de carência de 24 horas para situações de urgência e emergência, de modo que qualquer restrição contratual ou regulamentar mais severa é ilegal. 

Com esse entendimento, a 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal confirmou a condenação de uma operadora de planos de saúde por negar cobertura de uma cirurgia vascular de urgência com a justificativa de prazo de carência contratual. A empresa deverá custear o procedimento e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil ao beneficiário.

O autor do processo é cliente do plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar. Em agosto de 2025, ele recebeu o diagnóstico de oclusão da artéria femoral, com risco de perda da perna, e obteve prescrição médica para uma angioplastia em caráter de urgência. A operadora, porém, recusou a cobertura com base na vigência do prazo de carência contratual, embora o contrato já estivesse ativo há mais de 24 horas.

O juízo da 22ª Vara Cível de Brasília julgou o pedido do beneficiário procedente, determinou a autorização do procedimento e fixou indenização por danos morais. A operadora recorreu da sentença.

No recurso, a empresa sustentou que a cobertura em casos de urgência estava limitada às primeiras 12 horas de atendimento, com fundamento em resolução administrativa. Ela defendeu que sua conduta representou exercício regular de direito contratual, o que afastaria qualquer obrigação de indenizar.

No entanto, o colegiado do TJ-DF destacou que a limitação às primeiras 12 horas de atendimento, prevista na resolução administrativa, é aplicável apenas a contratos ambulatoriais, e não ao contrato hospitalar firmado pelas partes. “A negativa de cobertura da internação preconizada, em situação de reconhecida emergência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde”, diz o acórdão.

Quanto aos danos morais, foi aplicado o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano automático, sem necessidade de comprovação específica do abalo, pois agrava a angústia e o sofrimento de quem já se encontra em estado de extrema vulnerabilidade. O valor de R$ 5 mil foi mantido por atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. A decisão foi unânime. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-DF.

Processo 0718389-86.2025.8.07.0020

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.