Ações contra planos de saúde podem chegar a 1,2 milhão por ano, diz estudo

As ações contra planos de saúde podem atingir a marca de 1,2 milhão de processos anuais até 2035, segundo um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess). O levantamento mostra que, de 2020 a 2024, o volume de ações subiu 112%. No ano passado, por exemplo, foram 298,7 mil novos processos — o equivalente a uma nova ação a cada um minuto e 45 segundos. 

O estudo também detalha os principais motivadores da judicialização, que permanecem relativamente estáveis ao longo do tempo. Demandas por medicamentos representam 35% dos casos, seguidas por tratamentos médico-hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), órteses, próteses e materiais especiais (10%) e home care (3%).

O Sudeste concentra a maioria das ações: São Paulo está na frente com 38%, seguido de Rio de Janeiro (15%) e Minas Gerais (9%). Depois, vem o Rio Grande do Sul, com 8% dos processos.

As mudanças recentes no ambiente jurídico também foram levadas em consideração no documento. As Súmulas Vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal e o acórdão da ADI 7.265, que consolidam a chamada “taxatividade mitigada” do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS)— ou seja, a regra de que a lista de coberturas obrigatórias é fechada, mas admite flexibilização em situações excepcionais— reforçaram a necessidade de análise administrativa prévia, comprovação científica robusta e consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus) para determinados pedidos no Judiciário.

No caso da ADI, por exemplo, o Supremo definiu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir um tratamento fora do rol da ANS se o procedimento for a única opção, tiver embasamento em evidências científicas de alto nível e for recomendado por médico.

“A jurisprudência recente traz mais racionalidade técnica, mas sem alterações nas condutas das operadoras no sentido de fazer valer as decisões recentes do STF, e sem alinhamento entre Judiciário, reguladores e operadoras, continuaremos enxugando gelo. É preciso atacar as causas, não apenas administrar os efeitos”, diz em nota José Cechin, superintendente executivo do Iess.

O instituto projeta três cenários diferentes até 2035. Em uma perspectiva pessimista, a projeção é que o número de processos contra planos chegue a marca de 1,2 milhão por ano; em outro cenário, de menor litigância, a projeção é ter cerca de 400 mil processos por ano. Já na previsão mais otimista, o estudo afirma que poderia haver uma redução para cerca de 170 mil ações por ano, com maior utilização de instrumentos como a mediação e a resolução alternativa de disputas.

O documento recomenda algumas novas ferramentas para combater a litigância no setor. Entre elas, o Iess cita a “a resolução administrativa obrigatória, com esgotamento de instâncias administrativas antes de judicialização” e a criação do Conselho Nacional de Desjudicialização da Saúde Suplementar (CNDSS), com composição paritária de membros do Judiciário, operadoras, beneficiários, ANS, Conitec e especialistas em ATS.

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.