TJ-GO confirma decisão que condenou plano de saúde a reembolsar cirurgia robótica

A operadora do plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas o tipo de tratamento é prerrogativa do médico do segurado. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para cura da enfermidade.  

Esse foi o entendimento da 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais de Goiás para manter a condenação de uma operadora de plano de saúde ao reembolso integral de cirurgia robótica realizada por um paciente diagnosticado com câncer de próstata. 

Conforme os autos, o procedimento, considerado minimamente invasivo e de alta precisão, foi prescrito pelo médico assistente, mas teve cobertura negada sob o argumento de ausência de código específico no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Diante da negativa, o beneficiário arcou com os custos da cirurgia, realizada em hospital particular, e buscou o ressarcimento na Justiça. O juízo de origem deu razão ao autor e a operadora do plano de saúde recorreu à segunda instância. 

Ao analisar o caso, o relator, juiz André Reis Lacerda, apontou que, conforme os documentos dos autos, o procedimento cirúrgico adotado é considerado essencial para o êxito do cuidado à saúde do beneficiário do plano de saúde. “Assim, reputo como certeira a sentença quanto à restituição do valor gasto pelo autor, eis que o recorrido logrou êxito em comprovar o valor gasto na via particular”, resumiu. O entendimento foi unânime. 

Para o advogado cível da Nicoli Sociedade de Advogados, Henrique Segatto, o caso reforça a proteção do consumidor em situações de negativa de cobertura indevida.

“Nos casos em que o beneficiário de plano de saúde recebe diagnóstico grave e o médico assistente prescreve determinado procedimento, a operadora não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS. Isso porque o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer cláusula que restrinja direitos inerentes à própria natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada”, afirma Segatto.

Processo 5398314-61.2025.8.09.0051 

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.