Plano de saúde não precisa reembolsar cliente que decide não usar rede credenciada

O artigo 14, em seu parágrafo 3º, do Código de Defesa do Consumidor prevê que o fornecedor de serviços só não será responsabilizado em caso de falha quando provar a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. 

Esse entendimento fundamentou a decisão da 4ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça de Goiás que deu provimento ao recurso de uma operadora de planos de saúde contra uma paciente que escolheu ser submetida a um procedimento cirúrgico fora da rede credenciada.

Ao passar por uma histeroscopia cirúrgica fora da rede da operadora, a mulher pagou pelo procedimento e, em seguida, pediu o reembolso, mas a empresa só devolveu metade do valor gasto, alegando que tinha médicos especializados para atendê-la e que ela procurou outro profissional por sua própria conta.

A cliente, então, acionou o Poder Judiciário para pedir a devolução integral do que gastou e indenização por danos morais. Na primeira instância, seus pedidos foram aceitos: a empresa foi condenada a devolver R$ 6.992,85 e a pagar R$ 4 mil de indenização.

No entanto, na análise do recurso da operadora, o colegiado do TJ-GO entendeu que era válido o argumento de que a cliente poderia ter feito o procedimento na rede credenciada, mas preferiu utilizar os serviços de outro profissional.

“Pelos argumentos e documentos da exordial e recurso, conclui-se que houve uma escolha voluntária da autora/recorrida em realizar o procedimento cirúrgico com profissionais fora da rede credenciada de seu plano, quando havia alternativas de profissionais credenciados. (…) Neste mesmo contexto, do elemento dos autos, verifica-se que a recorrente atuou regularmente, ao realizar o reembolso no valor de R$ 6.007,75 nos limites do contrato celebrado entre as partes, não tendo restado configurada qualquer falha na prestação do serviço, o que impede a pretensão indenizatória, nos termos do art. 14, § 3º, I e II do CDC”, escreveu o desembargador Felipe Vaz de Queiroz, relator do recurso.

Processo 5526205-36.2023.8.09.0051

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.