Judiciário impõe freios a tese do 'falso coletivo' nos planos de saúde empresariais

Decisões recentes do Judiciário vêm superando o entendimento anterior sobre os limites da tese do “falso coletivo” e sinalizam uma postura mais técnica e coerente na análise dos contratos de planos de saúde empresariais. 

A Justiça tem afastado a pretensão de equiparação do plano coletivo de saúde às regras aplicáveis aos planos individuais, reconhecendo a validade da contratação empresarial e a impossibilidade de modificação da modalidade contratual com base exclusivamente no número reduzido de beneficiários.

O entendimento adotado parte de premissa de que o contrato foi celebrado entre a operadora de saúde e uma pessoa jurídica regularmente constituída, na condição de estipulante, não existindo contratação direta entre o beneficiário e a operadora.

O Tribunal de Justiça de São Paulo concluiu que essa circunstância é suficiente para afastar a narrativa de que se estaria diante de uma suposta transfiguração do modelo coletivo em individual, uma vez que a presença da empresa estipulante é elemento estruturante da contratação coletiva.

A decisão do TJ-SP também reafirma que os planos coletivos empresariais possuem amparo legal expresso na Lei 9.656/1998 e são objeto de regulação específica pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Não há, no ordenamento jurídico, previsão que autorize a descaracterização automática dessa modalidade em razão da quantidade de vidas seguradas. A adoção da tese do “falso coletivo” como regra geral, portanto, carece de respaldo legal e regulatório.

A Resolução Normativa 565/2022 da ANS, que consolidou as normas sobre contratação de planos coletivos empresariais, prevê em seu artigo 5º que plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, podendo o vínculo abranger os sócios da pessoa jurídica contratante e o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo.

O produto foi contratado por empresa regularmente constituída e ativa, onde o titular representante da empresa (sócio/administrador) incluiu seus beneficiários de grupo familiar, o que é permitido pela ANS.

Evidenciou-se, segundo o TJ-SP, a legitimidade da estipulação, afastando-se qualquer alegação de constituição da pessoa jurídica com o fito exclusivo de contratação do plano coletivo. A mera circunstância de o contrato abranger reduzido número de beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar não é suficiente, por si só, para descaracterizar a natureza coletiva empresarial do plano, entendeu a corte.

“Ainda que a contratação de plano coletivo empresarial englobasse poucos integrantes, é certo que tais fatos, por si sós, não justificariam a aplicação dos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais e familiares. Isso porque o reduzido número de beneficiários não tem o condão de alterar a natureza do contrato firmado, não transformando o contrato coletivo em individual ou familiar para todos os fins”, apontou o relator do caso, Paulo Guilherme Amaral Toledo.

Segundo o magistrado, essa “alteração unilateral acabaria por provar injustificado desequilíbrio contratual em detrimento da parte apelante que, ao que consta, tem cumprido o que foi contratado”.

Diferenciação entre regimes

Outro ponto de destaque é a clara diferenciação entre os regimes de reajuste dos planos coletivos e dos planos individuais, o Judiciário vem reconhecendo reiteradamente que os índices definidos pela ANS, que destinam-se exclusivamente aos contratos individuais e familiares, não podendo ser aplicados de forma automática aos contratos coletivos empresariais.

Tal distinção decorre de diferenças relevantes no modelo de custeio, na lógica do mutualismo e na precificação dos produtos, aspectos que não podem ser ignorados pela intervenção judicial.

Ao adotar esse posicionamento, a decisão alinha-se à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que há tempos repele a chamada “transmutação” dos planos coletivos em individuais apenas em razão do número de beneficiários. Eventuais abusividades devem ser analisadas caso a caso, à luz das normas da ANS e de critérios atuariais, sem a alteração da essência da contratação.

O caso em análise, sob o patrocínio do Escritório Conde & Siciliano Advogados, reflete uma compreensão mais madura do Judiciário sobre o tema e contribui para a segurança jurídica no setor da saúde suplementar. Ao afastar generalizações e prestigiar a regulação setorial, a decisão preserva o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e o mutualismo, pilares indispensáveis para a sustentabilidade do sistema.

Segundo o Conde & Siciliano Advogados, em um cenário de crescente judicialização, o fortalecimento desse entendimento representa importante sinal de racionalidade, ao demonstrar que a proteção do consumidor não se confunde com a desestruturação das bases jurídicas e econômicas que sustentam os planos de saúde coletivos.

Processo 4005325-05.2025.8.26.0100

Fonte: Conjur. Leia matéria completa.